临沂城乡居民医保并轨
明年起执行,920万城乡居民享受同一待遇
2014年12月08日 来源：鲁南商报
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本报12月7日讯 (记者 周广聪 通讯员 王世开)12月7日,临沂市政府印发《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》。自2015年1月1日起,临沂市统一实施新居民基本医疗保险制度,这标志着临沂城镇居民医保和新农合制度正式并轨,预计全市920万人将享受同一医保待遇。
根据《暂行办法》,具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生,可以参加居民基本医疗保险。
全市城乡居民2015年筹资标准为每人460元,其中居民个人缴费标准统一为每人100元,政府补助标准为每人360元。其中,农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保,由所在县区政府足额代缴个人缴费部分；70周岁以上老年人参保,由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。
参保缴费及享受待遇时间为,每年10月1日至12月31日为集中参保缴费期,享受医保待遇时间为下年度1月1日至12月31日。因特殊原因(如外出务工人员春节返乡)未能在集中缴费期内缴费的,可延长至下年度2月底以前缴费参保,享受待遇时间为下年度3月1日至12月31日。
此外,新生儿在出生6个月内办理参保手续,缴纳出生当年个人参保费,自出生之日起享受当年度相应基本医疗保险待遇。除新生儿以外,超过2月底不再受理当年度参保缴费事宜。
据了解,城乡居民以家庭为单位申报参加居民医保,由户籍所在地乡镇(街道)人社所和村(居)委负责参保信息采集和代收代缴医保费等工作；未以家庭户为单位参保的在校学生、托幼机构在册儿童,以学校为单位由所在学校、托幼机构负责参保信息采集和代收代缴医保费。
基本医保、大病保险最高可报35万元
从明年1月1日起,临沂市建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。新政实施后,城乡老百姓将享受到哪些医疗福利,医疗保险待遇将发生哪些变化……12月7日,针对老百姓关心的问题,临沂市人力资源和社会保障局相关负责人进行了权威解读。
基层医院看病 最高可报90%
城乡统一的居民医保,对于老百姓来说,最关心的无疑是医疗保险待遇。新政对此也进行了明确,参保居民就医发生的住院医疗费用、门诊统筹医疗费用和生育医疗费用,对政策范围内费用按照相应待遇标准从居民基本医疗保险基金中予以支付。
“一个医疗保险年度内,参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。而原来新农合最高可支付14万元。”临沂市人力资源和社会保障局局长邢军说。
此前,城镇居民医保、新农合分别执行不同的住院报销待遇,新政实施后,临沂市也整合统一了住院报销待遇。
“市内一级、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为每次200元、500元、1000元。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为:一级医院80%(定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%)、二级医院65%、三级医院55%。”邢军说。
此外,新政策还提高了符合政策的参保孕产妇的住院生育医疗待遇。其中,自然顺产由原来每人400元提高到500元、剖宫产手术由每人800元提高到1000元,实行定额结算。
大病突破病种,按费用额度补偿
除了居民医保外,所有参保城乡居民还将享受到额外的保障。“明确了在个人不增加缴费的情况下,参加居民基本医疗保险的居民同时享受居民大病保险待遇,享受大病保险待遇最高支付限额20万元,基本医保和大病保险累计可报销支付35万元。”邢军说。
大病医保最初执行时,只有参加新农合的农民居民享受大病医保,参加城镇居民医保的居民并没有享受到,此次整合后,城乡居民都可以享受到这一医保待遇。
值得注意的是,原来新农合大病医保只限定在农村居民患儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病等20类重大疾病20个大病病种范围内。新政策执行后,扩大到所有病种。
邢军介绍,居民医保采取按医疗费用额度补偿的办法,具体规定是:年度内发生的住院医疗费用先由居民医保报销之后,合规费用扣除起付标准1万元,剩余费用中1-10万元部分再按50%、10万元以上部分按60%补偿,累计每人每年最高补偿20万元。
门诊慢性病扩大,最高可报8000元
新政实施后,临沂市还将建立居民基本医疗保险门诊统筹制度。参保居民发生的普通门诊医疗费用、门诊慢性病及特种疾病医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。
“对此,我们实行新的普通门诊待遇改革办法。县域内定点基层医疗机构的普通门诊仍然沿用过去的不设起付标准、支付比例50%的规定,同时规定2015年每人最高支付限额120元,结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用。”邢军说。
此外,门诊慢性病实行准入和定点限额管理制度。将原来27个慢性病门诊病种扩大到30个,累计年内起付标准500元以上(患多种疾病的合并执行一个起付标准),政策范围内医药费用的支付比例为60%,一年医保度内最高支付限额为8000元。
具体30个慢性病门诊病种是患肺源性心脏病、消化性溃疡(胃、十二指肠球部溃疡)、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核(两年有效期)、脑出血(后遗症)、脑梗塞(后遗症)、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病(并发症)、颈腰椎病(椎间盘突出、椎管狭窄)、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期(强直性脊椎炎)、甲亢、甲低、慢性肝炎(乙型、丙型病毒性肝炎)、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症(不含6周岁以下免费治疗者)。
新政策还明确了9个特殊病种的门诊待遇,起付标准为500元(累计只扣一次),支付比例为70%,年度最高支付限额与住院医疗费用合并计算不超过15万元。9个特殊病种主要包括恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症。
数 据
预计2015年 筹资42.2亿元
2014年,全市新农合参合农民共有882万人,城镇居民参保人数为67万人；全市参保参合人数共950万人,估计约30万人重复参保参合。因此,2015年,估算全市参保居民约920万人。
2014年城镇居民个人缴费分为两个标准:成年居民个人缴费130元,未成年居民和在校大学生每人缴费20元,各级政府补助均为每人320元。新农合个人缴费标准(不分大人小孩)统一为每人80元,各级政府补助也是320元。2014年全市共筹资37.5亿元(其中新农合约35亿元、城镇居民医保约2.5亿元)。
2015年参保居民(不分城镇居民和农村居民)个人缴费统一为100元(个人缴费总额约9.2亿元)；各级政府补助每人360元,补助总额约33亿元(省以上补助70%为每人252元、共补助23.1亿元；市级补助6%为每人21.6元、共补助1.98亿元；县区补助24%为每人86.4元、共补助7.9亿元)。
2015年度全市居民医保筹资总额(个人缴费+政府补助)约为42.2亿元。在42.2亿元筹资总额中,须按每人35元上缴省级大病保险资金共3.2亿元,剩余可用于基本医疗保险的基金实际为39亿元。
门诊报销支付 限额花不了 可结转下年
普通门诊统筹重点解决参保居民在县域内定点基层医疗机构(主要指社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、一体化管理村卫生室)门诊发生的一般诊疗费和医药费用。
新政策中,普通门诊报销比例为,2015年每人最高支付限额120元,在很多人看来,原来每年报销为170元,现在限额120元不是降低了吗?
对此,邢军表示,新政策实行新的普通门诊待遇办法,“这一点与原来政策相比有所变化,也是我们组织人员到基层调研、座谈讨论、征求意见后制定的新政策。尽管由原来限额170元统一调整为120元,但并非降低了待遇,因为规定了个人结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用。
“以前,很多老百姓的额度没有花完,每到年底,不少地方的乡医拿了老百姓的卡突击花钱,这不仅浪费额度,还透支了医保基金的钱,造成了浪费。”市人社局相关工作人员表示,新政策堵塞了以往到年底时突击花钱而造成的基金浪费的漏洞,还增加了部分个人积累,增强了参保个人责任和节约意识,便于基金监管。
记者 周广聪
