医保新政试图打通分级诊疗
未备案转诊,报销比例降低10%
2014年12月08日 来源：鲁南商报
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本报12月7日讯 (记者 周广聪)医保新政实施后,对于参保的城乡居民而言,最大的“红利”是享受到无差别的医保福利。不过,《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》在报销政策、转诊制度方面还做出了特殊的规定,目的在于试图实现基层首诊、分级诊疗、逐级转诊的制度。
新政规定,政策范围内住院医疗费用的支付比例根据医疗机构不同分为:一级医疗机构80%(定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%)、二级医疗机构65%、三级医疗机构55%。
不过,临沂市人力资源和社会保障局局长邢军特别指出,“参保居民未经县级综合或专科定点医院出具转诊证明、并在县级经办机构备案,直接到市内县域外定点医疗机构住院的,其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。”
此外,新政还对到市外定点医院就医的转诊进行了明确规定:参保居民就医应实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度,一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。参保居民因病情特殊需要转市外定点医疗机构住院治疗的,应由参保地二级及以上综合或专科定点医疗机构出具转院证明,并报县级医保经办机构备案。
邢军表示,参保居民在异地或因急、危病症需住院(转院)治疗的,应当自住院(转院)之日起5个工作日内凭急诊门诊病历等,按上述规定到参保地医保经办机构补办相关手续。
具体政策为,转往市外联网医院住院治疗的,按省结算平台统一规定执行。转往市外非联网定点医院住院治疗的,发生的政策范围内医疗费用,执行市内三级定点医院住院起付标准,按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为45%,未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%。
“很多患者得个感冒都到三级医院去治疗,这也导致大医院人满为患,基层医院没有病人。而新政中拉开了不同级别医疗机构基金支付比例差距,并增加转诊上级医院、市外医院的新规定,体现了向基层医疗机构倾斜的原则,符合上级关于建立分级诊疗制度和县域内住院就诊率90%左右的医改政策要求,有利于引导群众首选到基层首诊,缓解城市大医院看病难,看病贵的问题。”邢军说。
医保新政策更加人性化
城镇居民医保和新农合制度并轨的目的在于解决这两项制度体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保等问题和矛盾。
12月7日,临沂市人力资源和社会保障局相关负责人接受本报记者采访时坦言,制度整合不是简单的两项叠加,并轨在于打破城乡居民户籍身份限制,保证城乡居民享有同等、无差别的待遇。
政策并轨并非简单的合并
“两项制度并轨并非简单的一加一,而是一项复杂而系统的工作。”临沂市人力资源和社会保障局相关负责人坦言,制度整合不是简单的两项叠加或者就高就低,只能统筹考虑方方面面,最大限度寻求原城镇居民医保和新农合政策的共同点。
合并过程中,一个最普遍的重复参保问题就可以反映出这一点:2014年,全市新农合参合农民共有882万人,城镇居民参保人数为67万人。如果相加计算,全市参保参合人数共950万人。而实际上,估计约30万人重复参保参合,因此,2015年估算全市参保居民约920万人。
基于这些问题,临沂市人社局组织有关人员到各县区进行调研,了解基层情况,掌握全市各级医院医疗总费用增长过快等第一手资料,对整合前后的基金运行情况进行调查摸底,对有关核心数据反复测算分析。
“初稿出来后,我们多次召开不同层面的人员座谈会,征求各方面意见。经市人社局局长办公会通过后,专门向省人社厅进行了沟通汇报。市政府办公室又征求了11个市直有关部门的意见,对部门提出的意见进行会商讨论修改,又经市政府法制办审核把关,前前后后经过20多次修改。”市人力资源和社会保障局局长邢军说。
新政策呈现诸多人性化
值得注意的是,新政策的多项规定在制定的过程中,人性化成为其中一项重要的考量标准。“在不少城市,缴费标准设置两档或者三档,但临沂市只设置一个统一的个人缴费标准,每人100元,一步到位、一个档次,真正实现了城乡居民同等身份参保、同等缴费标准、公平享受同等待遇。”邢军说。
与此同时,新政策还有对特殊人群参保缴费的优待政策。“对于农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保,由所在县区政府足额代缴个人缴费部分；而对于新生儿出生后6个月内办理缴费参保手续,自出生之日起享受当年度医保待遇。”邢军说。
其中,新政策还对延长缴费时间的特殊情况做了人性化规定。比如在正常情况下,12月31日前为集中参保缴费期,但如果有特殊原因(如外出务工人员春节返乡)未能在集中缴费期内缴费的,可延长至下年度2月底以前缴费参保,享受待遇时间为下年度3月1日至12月31日。
本报记者 周广聪
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基层医院
增加232个
补充药品
新政明确统一执行省市规定的居民医疗保险的药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施这四个目录。目录范围以外的费用,基金不予支付。
基本医疗保险药品目录包含了国家基本药物、省增补药物,临沂市基层医疗机构又增加了232个补充药品,比原来新农合用药数量增多,扩大了报销范围,相应提高了医保待遇水平。
出院报销
持社保卡
身份证
居民基本医疗保险实行定点管理,参保居民应持社会保障卡到定点医疗机构就医住院(未发社保卡人员应持二代居民身份证；无身份证的儿童应持户口簿),定点医疗机构实行出院即时结算,也就是医疗费用在医院出院时当场直接报销。
不能实现即时结算的住院医疗费用,先由参保居民个人垫付,治疗终结后应及时持有关资料到参保地医保经办机构办理审核报销手续,截止时间为次年2月底。
无责任人
意外住院
个人自负40%
参保居民发生的无责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害的医疗费用,须由个人提出书面申请,并提供公安交警、单位或村(居)委会等出具的证明材料。
经县级经办机构认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的,其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后,剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。
居民医保
转职工医保
有新规
居民基本医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险时,按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理,并按规定享受职工基本医疗保险相关待遇。参保人员达到规定退休年龄办理退休手续时,同时办理医保缴费年限接续手续。
自2015年起,在临沂市范围内参加居民基本医疗保险的累计缴费年限,按每足额缴费一年视同职工基本医疗保险缴费4个月折算。视同缴费年限不计补职工基本医疗保险个人账户资金。
本报记者 周广聪
